Пам’ятайте, що пластична хірургія – це не лише точна наука, а й різновид мистецтва. К. Вальтер, 1996 р.
Ніс людини – це дуже складний орган. З одного боку, ніс – це початковий відділ дихальної системи, всередині якого відбувається кондиціонування вдихуваного повітря: проходячи через порожнину носа, повітря зігрівається, зволожується, очищається і знезаражується, після чого стає придатним для потрапляння в ніжні альвеоли легень, де відбувається газообмін.
З іншого боку, ніс – це орган на обличчі, який має дуже важливе естетичне значення. Ніс завжди на виду, його дефекти неможливо приховати одягом чи косметикою. Тому деформації носа можуть спричиняти психологічні страждання людині.
Порушення носового дихання може призводити до частих запальних процесів у носі та придаткових пазухах, до порушення нюху (сприйняття запахів), до алергічних реакцій.
Тому для здоров’я людини дуже важливо, щоб ніс добре дихав.
Причини виникнення деформації носа бувають різними: від травматичних ушкоджень у дитини під час пологів (ніс є виступаючою частиною обличчя) до розм’якшення (розсмоктування) кісток і хрящів носа внаслідок деяких захворювань (пізні стадії сифілісу).
Разом із пошкодженням структур зовнішньої частини носа часто деформуються і внутрішні утворення, такі як перегородка носа та носові раковини.
Як правило, косметична ринопластика має поєднуватися з септопластикою.
Тому основним завданням під час проведення операції риносептопластики є необхідність досягти максимального естетичного ефекту і при цьому відновити (покращити) носовий подих.
Естетичні критерії форми зовнішнього носа необхідно розглядати залежно від віку пацієнта, статі, зросту, ваги та раси. Під час аналізу косметичної деформації носа важливе місце займає оцінка співвідношення між носом та іншими частинами обличчя – розміром і формою очей, підборіддя, лоба та їхнім співвідношенням.
У ринохірургії дуже важливо чітко уявляти, як зміниться ніс після операції.
Частіше з проханням виконати косметичну операцію звертаються жінки, які іноді вимагають більше, ніж їм потрібно. Нерідко вони просять виконати те, що не підходить до їхнього обличчя. У таких випадках лікар, керуючись вимогами естетики, має дати пораду, яка частина зовнішнього носа дійсно потребує корекції.
Для кращого взаєморозуміння між лікарем і пацієнтом нами складена «Анкета пацієнта», яка заповнюється перед операцією і зберігається в історії хвороби. Другий примірник анкети видається пацієнту. Крім того, до операції пацієнт робить кілька фотознімків 9 х 12 см (фас, правий і лівий профілі), які є своєрідним фотодокументом, на якому зафіксовано обличчя до операції. За допомогою цих фотографій лікар проводить естетичний аналіз пропорцій обличчя та моделювання бажаної форми носа, зазначає зони хірургічного впливу на структурах зовнішнього носа з передбачуваним естетичним ефектом. Фото зберігаються в медичній карті пацієнта і можуть видаватися йому при повторному відвідуванні через 6 місяців або 1 рік.
Які основні види операцій проводяться?
Естетична хірургія обличчя найчастіше представлена риносептопластикою в її різних модифікаціях: видалення горбинки, усунення зміщення носа вбік, зменшення кінчика носа, зменшення довжини носа, підняття кінчика носа, пластика крил носа, зменшення провисання шкірної складки носа та інші.
Вибір поєднання цих комбінацій проводиться залежно від виявлених дефектів у пацієнта і обов’язково обговорюється з ним перед операцією.
Залежно від запланованого обсягу операції визначається доступ до структур носа – відкритий, закритий або комбінований спосіб.
Відкритий спосіб вибирається при грубих деформаціях носа, деформаціях у кількох відділах носа (кістковий, хрящовий і шкірний), при повторних операціях (наявність рубцевої тканини). Обов’язковим цей спосіб має бути при використанні трансплантатів (використання хряща з вушної раковини або ребра пацієнта), застосуванні в ході операції гвинтів, спиць і міні-пластин для фіксації уламків.
Цей спосіб є переважним для застосування у пластичних хірургів з невеликим стажем роботи та у надмірно вимогливих пацієнтів (родичів пацієнта). Не варто боятися w-подібного розрізу шкірної складки перегородки носа, вона, як правило, заживає без ускладнень, і післяопераційний рубець у цій зоні практично непомітний.
Важливо зазначити, що відкритий і комбінований способи операцій є кращими, вони завжди дають точніші результати і не призводять до грубих технічних помилок.
Особливості підготовки до операції
Основна вимога під час проведення операції – безпека. Тому всі пацієнти перед операцією проходять лабораторно-клінічне обстеження (аналізи) і консультації фахівців (терапевта і анестезіолога). Таке обстеження дозволяє виявити захворювання і стани, які можуть створити проблеми або навіть бути абсолютними протипоказаннями для планової операції.Що потрібно знати, якщо вам встановили діагноз деформація носа?
Як правило, діагноз деформація носа встановлює лікар-отоларинголог на основі збору скарг, анамнезу та огляду пацієнта. Для уточнення діагнозу лікар має використовувати дані рентгенографії лицевого скелета або комп’ютерної томографії черепа (КТ). Можуть знадобитися додаткові дослідження, необхідність проведення яких вирішується після огляду лікуючого лікаря.
Консультація ЛОР-лікаря обов’язково включає ендоскопію ЛОР-органів – носа, носоглотки, глотки, гортані. Ця процедура проводиться амбулаторно і призначена для візуального уточнення анатомічних особливостей будови носа.
Ендоскоп – це оптичний прилад, який являє собою металеву трубочку діаметром 4 мм, усередині якої розташована система лінз і світловолоконна підсвітка. Ендоскоп дозволяє лікарю ретельно оглянути і виявити патологію в носових ходах, носоглотці. Записаний відеофайл ми демонструємо пацієнту з обґрунтуванням діагнозу і пропонуємо тактику лікування.
Після того, як лікар визначився з діагнозом, він має відповісти на три запитання пацієнта: – наскільки страждає його ніс і носовий подих, чи потрібно пацієнту вдаватися до оперативного лікування і в якому обсязі?
Хірург і пацієнт повинні досягти повного взаєморозуміння. Це стосується як самого лікувального процесу, так і емоційно-чуттєвої складової, яка неминуче супроводжує процес зміни зовнішності.
У бесіді з лікарем, який вас оперуватиме, ви повинні уточнити всі питання, що вас цікавлять.
Для більш продуктивної розмови про передбачувані зміни форми носа ми рекомендуємо принести з собою фото відомих людей, чиє обличчя вам більше подобається.
Ми рекомендуємо пацієнтам пройти консультації у кількох фахівців і лише після цього робити свій вибір.
Не слід соромитися повторних консультацій у різних ЛОР-лікарів, думка колег дуже важлива, але й захоплюватися цим не варто. Пам’ятайте – надмірні консультації не лікують, а лише затягують час.
Остаточне рішення залишається за вами, правильно буде звернутися до того лікаря, який викликав у вас більше довіри.
Як правильно вибрати час для проведення планової операції?
Для того, щоб зайнятися підготовкою до проведення планової операції, пацієнту потрібно відійти від звичного ритму життя на 10-12 днів. Цей час необхідний для підготовки до операції та післяопераційної реабілітації. У ці дні не варто планувати поїздки, зустрічі, заняття фізкультурою і спортом, відвідування басейну, солярію тощо. Необхідно владнати домашні справи, справи на роботі, в навчальному закладі. Із цих днів у стаціонарі пацієнт зазвичай проводить 1-3 дні, після чого виписується для продовження лікування амбулаторно, яке передбачає 1-3 відвідування лікаря. Пацієнти з інших міст перебувають на 1-2 дні довше, це пов’язано з необхідністю переїзду (квитки, нічліг тощо). Не слід планувати операції в найхолодніші та найспекотніші періоди року – у ці дні пацієнти гірше переносять післяопераційний час, і обмежена можливість повторних відвідувань лікаря. Дівчата та жінки повинні враховувати місячні фізіологічні цикли. Оптимальний час проведення оперативного лікування – це час посередині між циклами. Надмірні менструальні виділення напередодні є приводом для тимчасової відмови від проведення втручання і перенесення на більш зручний час. Дата операції призначається тільки після проходження передопераційного обстеження, консультацій фахівців і огляду оперуючого лікаря.Як правильно підготуватися до операції?
Загальні вимоги передопераційної підготовки і питання консультацій терапевта та анестезіолога викладені в окремому розділі нашого сайту. Хотілося б підкреслити деякі особливості. Напередодні запланованого дня операції пацієнт повинен утриматися від вживання спиртних напоїв, жирної їжі. Якщо операція запланована під загальною анестезією, останній прийом їжі має бути не пізніше 19 години напередодні, а вранці прийом їжі та рідини заборонений. Якщо операція проводитиметься під місцевою анестезією – сніданок може бути легким. Пити воду можна через 30-40 хвилин після операції, а прийом їжі дозволяється через 2-3 години. Необхідно взяти з собою 1-2 літри мінеральної води та коктейльну трубочку. Напередодні пацієнту необхідно прийняти душ (ванну), змінити натільну білизну. Лягти спати не пізніше 22 години. У стаціонар необхідно взяти легкий, зручний, вільний одяг (піжама, легкий спортивний костюм, сарафан тощо), змінне взуття, туалетні приналежності, засоби індивідуальної гігієни. Також можливо мати засоби для проведення дозвілля – книгу, журнали, гаджети тощо. Будь-які планові хірургічні операції можуть проводитися лише за відсутності гострого запального процесу в організмі та стійкої ремісії хронічних захворювань. Винятками є хронічний аденоїдит, хронічний тонзиліт тощо. У цих випадках необхідно досягти відносної стабільності.Юридичний супровід пацієнта
Перед проведенням будь-якого хірургічного лікування лікуючий лікар зобов’язаний ознайомити пацієнта з низкою юридичних документів установленого законодавством зразка (наказ МОЗ України №110 зі змінами та доповненнями та інші) і запропонувати їх підписати. До таких документів належать:- добровільна інформаційна згода пацієнта на обробку та зберігання його персональних даних;
- інформаційна добровільна згода пацієнта на лікування в даному відділенні;
- добровільна згода пацієнта на знеболювання та проведення операції;
Як організовано час перед операцією
У стаціонар необхідно прибути до призначеного часу, не менш ніж за 2-3 години до операції, зазвичай до 8:30. Цей час потрібен для передопераційної підготовки – розміщення в палаті, адаптації пацієнта, проведення підшкірних проб на антибіотики та знеболювальні. Пацієнт розміщується в палаті на закріпленому за ним ліжку, перевдягається в принесений із собою одяг, перевзувається. Пацієнткам необхідно зняти з себе облягаючий одяг (бюстгальтер тощо), видалити з обличчя косметику, зібрати волосся в косички (передбачити шпильки або гумки). Якщо операція проводитиметься під наркозом, необхідно зняти знімні зубні протези. Пацієнту вимірюється артеріальний тиск, підраховується пульс, проводиться облік шкірних проб на алергію до антибіотиків і знеболювальних препаратів. За вказівкою лікаря вводяться внутрішньом’язово кілька препаратів (премедикація), видаються необхідні таблетки, в ніс вводяться тампони з анестетиком, який викликає знеболювання всередині носа. Потім пацієнт перевдягається в операційний костюм і розташовується в ліжку лежачи. У цей період пацієнту забороняється гуляти по коридору, виходити на вулицю, курити. Пацієнт повинен перебувати в спокої, краще подрімати. У призначений час чергова медсестра доставляє пацієнта лежачи на медичній каталці в передопераційну і передає його операційній медсестрі.Яке знеболювання застосовується під час проведення операцій?
Знеболювання буває місцеве і загальне. Загальне знеболювання має свій термін – наркоз. Місцеве знеболювання ще називається регіонарним. Є кілька принципових відмінностей між цими двома способами знеболювання:
- наркоз – передбачає відключення свідомості пацієнта шляхом внутрішньовенного введення наркотичних препаратів, використання препаратів, що розслаблюють м’язи (міорелаксанти), інтубацію трахеї дихальною трубкою і підключення пацієнта до апарата штучної вентиляції легень. У ході проведення операції, для підтримання наркозу, пацієнту додатково, за часом, вводяться наркотичні анальгетики та міорелаксанти, ведеться моніторинг АТ, пульсу і дихання.
- місцеве комбіноване знеболювання проходить у кілька етапів: – спочатку, за 1 годину до операції, пацієнту внутрішньом’язово вводиться премедикація, потім проводиться введення в ніс тампонів із місцево-анестезуючим препаратом, після чого пацієнт відчуває оніміння порожнини носа, носоглотки, передніх зубів верхньої щелепи. Пацієнт перебуває в повній свідомості, в розслабленому стані, дихає самостійно, вільно спілкується з лікарем і медсестрами, виконує їхні команди, може контролювати свої емоції і відчуття. При цьому пацієнт не потребує фіксації до операційного столу, оскільки перебуває в адекватному стані. Третій етап комбінованого знеболювання полягає у введенні в м’які тканини знеболювального препарату (лідокаїну) безпосередньо на початку операції. У ході операції завжди є можливість додатково ввести знеболювальне, якщо у пацієнта з’являться якісь болючі відчуття.
Який спосіб знеболювання правильно вибрати?
Ризик знеболювання не повинен перевищувати ризик операції! Для загального знеболювання, наркозу, є свої показання:- операції на внутрішніх органах;
- «руйнівні» операції, пов’язані з видаленням внутрішніх органів або їхньої частини;
- операції, пов’язані з ампутаціями кінцівок;
- операції, які вимагають повної нерухомості пацієнта тощо;
- операції, які потребують тривалого часу проведення, 4 години і більше;
- наявність у пацієнта супутніх хронічних захворювань (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, важкі форми астми, цукрового діабету тощо), які вимагають стійкого контролю в ході проведення операції і, в разі екстреної необхідності, можливості проведення інтенсивних заходів;
- непереносимість пацієнтом усіх доступних знеболювальних засобів (новокаїн, лідокаїн, тримекаїн тощо);
Пам’ятайте, ринопластика – одна з найскладніших, трудомістких пластичних операцій, яка вимагає від лікаря-хірурга віртуозного виконання.
Як необхідно поводитися пацієнту під час операції?
Якщо у пацієнта є відчуття справжньої клаустрофобії, нітофобії (страх темряви), він повинен попередити про це лікаря до операції. В операційній пацієнт розміщується на операційному столі лежачи на спині із закритими очима. Головний кінець стола піднятий. Руки пацієнт розташовує вільно вздовж тулуба або на животі. Якщо операція проводиться під наркозом, руки і ноги пацієнта фіксуються зав’язками до столу. Праворуч від нього розміщується оперуючий хірург, ліворуч – операційна медсестра і операційний столик з інструментарієм. Навколо стола розміщується необхідна апаратура. Після обробки шкіри обличчя і носа спиртом, обличчя накривається стерильною пелюшкою з віконцем для носа, а тіло пацієнта накривається стерильною простирадлом. Увесь час операції пацієнт перебуває із закритими очима, дихання здійснює самостійно через привідкритий рот. Пацієнт повинен поводитися спокійно, розслаблено, уважно слухати і виконувати вказівки лікаря. Рухи пацієнта повинні бути повільними, обережними. Якщо пацієнт хоче самостійно зробити якісь рухи, він спочатку повинен запитати на це дозвіл у лікаря. Настрій у пацієнта повинен бути позитивним. Усіма своїми думками і діями пацієнт повинен допомагати лікарю, а не чинити опір проведенню операції. При цьому йому необхідно пам’ятати, що в першу чергу має бути зручно лікарю, від цього багато в чому залежить успіх операції.
Наприкінці операції в порожнину носа встановлюються спеціальні силіконові сплінти для підтримання структур носа і запобігання післяопераційної кровотечі. Завершується операція накладанням фіксуючої пластирної, гіпсової або силіконової пов’язки зовні на ніс і пращоподібної пов’язки на ніс знизу.
У післяопераційному періоді, незважаючи на те, що в порожнині носа встановлені сплінти і тампони, вважається нормальним сукровичне відокремлюване з носа протягом перших 12-24 годин після операції. Це відокремлюване вбирається в пращоподібну пов’язку, яку змінюють.
Після закінчення операції пацієнта перекладають на каталку і лежачи транспортують у палату, де він проводить ранній післяопераційний період.
Як протікає післяопераційний період?
Після перенесеної операції загальний стан пацієнта оцінюється як задовільний або ближче до задовільного, якщо операція проводилася під загальним наркозом. Пацієнту рекомендують мінімум 2 години перебувати в ліжку, лежачи, під голову підкладають 2-3 подушки. Йому дозволяється повертатися на бік, присідати. На носі у пацієнта знаходиться пращоподібна пов’язка, яку змінюють медсестри приблизно 1 раз на 2-3 години. Пацієнтам вводять внутрішньом’язово знеболювальні препарати, проводять закапування крапель у ніс.
Спостереження полягає в оцінці загального стану, вимірюванні АТ, пульсу і температури тіла. Через 2-3 години пацієнту дозволяється вставати і ходити по палаті та коридору, пити і приймати їжу.
Перші 1-2 доби зберігається набряклість м’яких тканин носа, слизової оболонки носа, верхньої губи, надбрів’я. Нижні повіки найчастіше набряклі, простежуються підшкірні гематоми, які поступово регресують протягом 7-10 днів. Больові відчуття, як правило, помірні, купіруються прийомом таблетованих анальгетиків (анальгін, пенталгін, кетанов). Можливе підвищення температури тіла до 37-37,2°C, невелика загальна слабкість, сонливість, помірний головний біль, запаморочення. Після загального наркозу буває нудота і позиви до блювоти. Носовий подих помірно утруднений, виділення з носа мають сукровичний характер. Пацієнт пересувається самостійно, не потребує сторонньої допомоги і додаткового догляду.
Після операції ви відчуватимете сухість у роті і зміну смаку. Це пов’язано з використанням медичних препаратів під час наркозу і місцевого знеболювання, воно проходить протягом 2-3 годин.
Однією з частих скарг після операції є біль у горлі. Це пов’язано з тим, що під час наркозу в горло встановлювалася спеціальна дихальна трубка. Після її видалення можуть залишатися неприємні відчуття в горлі. Зазвичай ці відчуття проходять протягом кількох годин після операції. Можливе застосування таблеток для розсмоктування типу стрепсилс.
Не рекомендується сякатися або робити надмірно сильні вдихи через ніс. Це може призвести до зміщення сплінтів і тканин, що зазнали хірургічного впливу, і спричинити ускладнення. Якщо вам захотілося чхнути, потрібно чхати з відкритим ротом і притримуючи гіпсову пов’язку руками, це допоможе зменшити напругу в порожнині носа.
Як правило, через 1 добу після операції силіконові сплінти з носа витягуються, носові ходи промиваються. У деяких випадках сплінти можуть залишатися в носі до 3-7 днів.
Відвідування пацієнта родичами дозволяється через 3-4 години після операції на 30-40 хвилин.
У разі сприятливого перебігу раннього післяопераційного періоду пацієнти виписуються наступного дня з 16 до 17 години.
Чому виникають крововиливи в області щік і повік після операції?
Рідко, але все ж трапляються такі післяопераційні явища, як невелика набряклість або крововиливи в області повік і щік. Зазвичай набряклість наростає на другий день і протягом наступних 7-10 днів зникає. Частіше таке трапляється при виконанні хірургічного впливу на спинці носа із застосуванням бічної і медіальної остеотомії (розсічення кісток), при якій відбувається пошкодження дрібних підшкірних судин. Післяопераційні набряки і крововиливи не свідчать про якість проведеної операції і ніяк не впливають на післяопераційний результат.Чому після септопластики з горла і носа виділяється сукровиця?
Протягом кількох днів після операції з носа, а також через горло може відходити червонувата рідина, так зване сукровичне відокремлюване. Операційні рани всередині носа склеюються протягом перших годин після операції. На деякі з ран шви не накладаються, що і дає незначне виділення сукровиці. Протягом першої доби кількість такого відокремлюваного зменшується до повного припинення. Але не варто плутати таке відокремлюване з кровотечею, яка також може зустрічатися після операції. Якщо ви помічаєте тривалу кровотечу з носа, вам необхідно негайно звернутися до лікаря або чергової медсестри.Після операції болять вуха і голова, з чим це пов’язано?
Ви можете відчувати дискомфорт в області вух і голови, це є нормальним післяопераційним фактором. Операція проводиться на такому важливому анатомічному утворенні людини, як голова. Болючість у місцях проведення операції – звичайне явище, яке купірується прийомом анальгетиків – анальгін, кетанов та інші.
У цьому випадку потрібно попросити лікаря підібрати знеболювальний і протизапальний засіб для зняття болю і набряку в носоглотці.
Який ризик потрапляння інфекції в порожнину носа після септопластики?
Після риносептопластики ризик інфікування післяопераційної рани дуже малий, оскільки перед операцією пацієнту одноразово вводиться антибіотик, найчастіше цефтриаксон. Однак, якщо вас турбує наростаючий біль у носі, збільшується набряк і почервоніння в області носа, температура тіла підвищується до 38°C, це може бути ознакою інфекції післяопераційної рани. Про це необхідно повідомити лікаря і прийти на огляд.Чого необхідно уникати в реабілітаційному періоді?
Після операції необхідно обмежити: – фізичні навантаження протягом 2-3 тижнів, уникати нахилів головою вниз, не піднімати важкі предмети, не тужитися. Уникати гарячих водних процедур (лазні, сауни тощо);- куріння в післяопераційному періоді також протипоказане. Протипоказане перебування в приміщеннях із тютюновим димом, оскільки це посилює набряк слизової оболонки носа і погіршує загоєння оперованих тканин;
- категорично не можна вживати алкогольні напої протягом 10 днів після операції – при вживанні алкоголю затягується зменшення післяопераційних набряків і гематом, ризик кровотечі з оперованих тканин зростає в рази;
Скільки разів потрібно приходити до лікаря після операції?
Дуже важливо в післяопераційному періоді приходити до лікаря на огляд порожнини носа і промивання. Це сприяє прискоренню відновлення дихальної функції носа і запобіганню таких ускладнень, як утворення спайок у порожнині носа або гнійне запалення операційної рани. У середньому в реабілітаційному періоді необхідно 3-4 візити. Зазвичай на 5-6 добу проводиться зняття шкірних швів, а на 10-12 добу знімається гіпсова пов’язка або силіконова шина. У подальшому віддаленому періоді проводиться оцінка результатів операції. Відновлення працездатності настає на 12-14 добу.Коли і як проводиться оцінка результатів?
Період відновлення пов’язаний із регресом післяопераційного набряку м’яких тканин і загоєнням операційних ран. А як відомо – неускладнені рани загоюються 7-9 днів.
Динаміка відновного періоду повинна бути з щоденним покращенням, цьому має сприяти застосування проти набрякових мазей і препаратів, що сприяють загоєнню ран.
Повне і остаточне відновлення носового дихання відбувається до 30 дня після операції. До цього часу операційні рани загоюються, відбувається їх рубцювання. Пошкоджена в ході операції слизова оболонка заміщується новою, відбувається її згладжування. Носовий подих стає вільним і достатнім. Разом із цим відновлюються основні функції носа.
Після перенесеної риносептопластики, в будь-якому її варіанті, оцінка результатів проводиться за такими правилами:
- перша рання оцінка проводиться, як і при септопластиці, на 7-9 день, оцінюється загоєння післяопераційних ран на шкірі і слизовій оболонці носа, регрес післяопераційного набряку, відновлення носового дихання, ступінь зменшення підшкірних крововиливів нижніх повік і щік, якщо вони були;
- проміжна оцінка проводиться через 30 діб після операції, до цього часу закінчується злущування епідермісу шкіри носа, повністю зникають крововиливи нижніх повік і щік, зникає «окресленість» шкіри спинки носа за рахунок скорочення шкіри, залишається набряклою і потовщеною шкіра спинки і кінчика носа;
- другий проміжний результат оцінюють через 3 місяці після операції, коли відбудеться 3 злущування поверхневого шару шкіри носа і підшкірні шари відновлять свій кровообіг;
- третій проміжний результат проводять через 6 місяців, критерії ті ж;
- остаточний результат оцінюється на 9 – 12 місяць після операції;